Приложение № 1
к Положению о порядке получения государственными гражданскими
служащими Курской области,
замещающими должности государственной гражданской службы Курской области в исполнительных органах государственной власти Курской области, разрешения представителя нанимателя на участие на безвозмездной основе в управлении отдельными некоммерческими
организациями (утв. Постановлением Администрации Курской области от 26.07.2017г. № 606-па)

Ф.И.О. представителя нанимателя 
для гражданского служащего

	(наименование должности)	

		
(исполнительный орган государственной власти области)	
		
	(фамилия, имя, отчество)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о разрешении на участие на безвозмездной основе
в управлении некоммерческой организацией в качестве
единоличного исполнительного органа или вхождение
в состав ее коллегиального органа управления

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от 27 июля
2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации»
прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой
	
организацией		
                          (указать наименование некоммерческой организации, адрес, виды деятельности)	

в качестве единоличного исполнительного органа или члена

коллегиального органа управления (нужное подчеркнуть).	
Выполнение указанной деятельности будет осуществляться в свободное от
службы время и не повлечет за собой возникновения конфликта интересов или
возможности возникновения конфликта интересов при исполнении служебных
обязанностей.
При выполнении указанной деятельности обязуюсь соблюдать требования,
предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ
«О государственной гражданской службе Российской Федерации».
	
«		»		20		г.				
										
				(подпись)		(расшифровка подписи)	
Ознакомлен(а),		
                   (мнение первого  заместителя  Губернатора Курской  области, заместителя Губернатора  Курской  области, руководителя Администрации Губернатора     Курской области,  руководителя   структурного   подразделения органа исполнительной 	

власти Курской области о наличии возможности возникновения конфликта интересов при исполнении служебных обязанностей в случае участия	

гражданского служащего на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения в состав ее коллегиального органа управления)	

	
(наименование должности, фамилия, имя,	(подпись, дата)	
   отчество (при наличии) руководителя 
          структурного подразделения)
	
Регистрационный номер
в журнале регистрации заявлений            				
			
Дата регистрации заявления		"		"		20		г.	

(подпись лица, зарегистрировавшего
уведомление)
		(расшифровка подписи)